台湾全民健保制度的现状及改革

　　2011年1月4日，从民进党执政时期即送交台湾立法机构审议一直延宕的台湾“二代健保修正法案”，终于获得三读通过，完成“立法”。至此，已经实施15年的台湾一代全民健保制度即将正式通过一系列改革，迈入二代健保时代。2013年1月1日，二代健保新制开始正式上路。而这一新制能否顺利推行，人们正拭目以待。

　　全民健保制度的现状

　　台湾全民健康保险制度于1995年3月1日正式实施，是国民党时代连战担任行政部门负责人时最亮丽的政绩。该制度采取强制性的社会保险方式，是一种缴费互助、社会统筹、平等就医的医疗安全保障制度。由于其被保险人口投保率高、投保费率低、给付范围广及就医方便，在国际备受称道。《经济学人信息部》(EIU)在2000年就医疗需求、医疗供给等项目，将台湾全民健保制度评为世界第二，排名仅次于瑞典。诺贝尔经济学奖得主、美国普林斯顿大学经济系教授兼《纽约时报》专栏作家克鲁格曼，也曾于《纽约时报》专栏撰文指出，台湾健保制度可“提供美国全民在经济上纳保的范例”。自实施以来，台湾全民健保纳保率成长迅速，目前已有超过97%的台湾民众被纳入健康保险范畴。

　　台湾全民健保具有社会保险的精神，即所谓风险分摊，在自助互助的基本理念下，根据保险的大数法则，分担少数患者的高额医疗费用风险，将居民个人收入进行再分配，即个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，年轻人赚钱分担老幼的医疗风险，达到年龄族群和世代互助，形成庞大健康资料库，从而实现社会共济，以解决居民生病时无钱就医、甚至陷入因病致贫的困境。因其良好的运作及较低的行政费用(基本维持在2%以下)，超过七成的台湾百姓对健保表示满意。

　　台湾全民健保秉持“发扬自助和互助精神”的理念，以“全民参保、强制性投保”为原则，在原公、劳、农保被保险人的基础上，扩展其眷属并将其他人口纳入保险。被保险人依其职业类别和所属单位，分为六个类别，六类保险对象依其职业类别与所属单位分别由个人、单位、“政府”承担不同的比例。台湾现行法令规定，雇主每月须为员工负担六成健保费用，员工与眷属自付三成，“政府”负担一成。同时，健保投保金额采取分级制，根据薪资等级分为十组，分别收取相应费用。有职业者(包括其无工作的眷属)通过所属单位投保，没有职业者(包括无挂靠亲属的退休人员)则可通过乡(镇、市、区)公所投保。为了提升居民的健保参保率，2003年6月台湾当局修正了《健保法》，对经济困难的居民采取了专项优惠办法，无健保卡的困难居民患有重症、急症时，可先就医后参保。同时，对长期拖欠保险费而无力参保的困难人员，可获准在一年内免除或缓缴先前的欠费，或向健保管理部门申请分期缴纳保费、办理帮困基金无息贷款、申请慈善团体代缴医保费，将他们尽快地纳入健保体系。2004年，全民健保筹集的保险费达3700亿新台币，约占台湾当年生产总值的6%，健保涵盖人群甚至包括留学生、移民者和外来劳工。

　　在支付方面，台湾全民健保采取了“合理利用医疗资源、分步实施总额支付制度”的办法。2002年，健保的特约医疗院所达16958家，约占台湾全部医疗院所总数的93.33%；特约社区的零售药店3348家，医事检验机构226家，助产所22家，精神病社区康复机构53家，社区居家照护机构390家。特约医院提供的住院病床计有123723张，由于台湾私立医院约占总数的85%，其中由保险全额支付的病床占78.4%，病人只需负担病床费差额的21.6%。由于医疗资源分布及收费合理，民众就医便利，“大病看大医院，小病看诊所”，只要付出较少的钱，即可享受到多种医疗服务。正是便利、价廉、公平、全面的医疗服务，使台湾全民健保制度一直以来备受推崇。

　　然而，台湾全民健保实施的是自负盈亏的财务制度，在这一制度实施的头三年里，财务状况良好，每年的健保财务收入均大于财务支出，安全准备金也由1995年的371.44亿元新台币上升到1997年的615.59亿元。但1998年财务支出急剧增长，而收入却增长缓慢，当年的健保财务出现略微失衡，支出比收入多了约15.6亿元，这一财务缺口由安全准备金来平衡。到了1999年，健保财务失衡更加严重，爆发第一次财务危机。当年财务支出远远高于收入，财务逆差达210.03亿元，安全准备金迅速减少35%，仅剩389.96亿元。其后台湾当局采取了一系列开源节流的措施，以应对财务危机，但仍然难以改善收不抵支的局面。2000年以来，台湾全民健保制度先后又爆发两次财务危机，健保财务缺口逐步拉大，危机日益严峻。2007、2008和2009三年里，台湾健保收支分别短缺125.7亿、265.3亿和572.2亿新台币。虽然到2010年11月才开始出现净结余，但安全准备金仍然远远不够填补总短绌。

　　造成台湾全民健保制度财务危机的原因有很多。首先，由于全民健保管理制度是一种单一的集权型公办公营体制，不仅缺乏竞争，而且由于“政府”的角色定位错误，致使健保行政与业务不分，影响了健保制度的正常运行。其次，支出与收入缺乏连动机制，负责提供法规咨询、收入面的费率制定与监督的“监理会”，与在总额支付制度下负责健保财务支出预算的“费协会”相互分立，使得收入与支出缺乏连动关系，容易造成财务缺口，不利于健保财务收支平衡。第三，“监理会”管理监督制度不健全，致使健保财产屡被侵吞。在台湾，政客、医界与不法集团串通“吃健保”的丑闻，屡屡见诸报端。此外，保险费负担不公，工薪阶层负担过重而大量资本所得者却无需分担保险费，保险费率僵化，缺乏一套既保证民众健康不受损害又能合理控制医疗费用的机制等，也是造成健保收不抵支的重要因素。而近年来台湾经济发展不景气，财政日益恶化，企业纷纷外移，失业率上升，民众收入减少，也使得健保保费收入锐减。台湾人口的老龄化更加剧了健保的财务危机。

　　二代健保改革的新举措和存在问题

　　今年刚刚正式上路的二代健保修正的重点在于医疗给付与支付面会更有效率，除建立财务收支连动机制外，还会导入医疗科技评估、以民众健康为导向的支付制度、有效管理就医行为等，让健保资源配置更趋透明、健保资源使用更有效益。二代健保修法的核心价值在于，能够扩大社会各界的参与面，同时试图做到收支连动、以质量为导向、信息公开、特别是保费负担的公平性。二代健保不同于一代健保的地方，在于费基的计算基础：一代健保以个人所得为费基，在业者个人就要缴健保费，因此家庭中在业人口愈多，所缴保费也愈多；而二代健保保费费基以家户总所得来计算，更符合社会公平的原则。所以在保费的费基部分也获得社会最大的认同。

　　客观来看，台湾二代健保制度确实在原制度基础上有了一定改良。总体上，新健保制度与原制度最大的不同在于，未来健保费的收缴采取“双轨制”，除现有每月所有民众依投保薪资计算的“基本保费”费率初定由5.17%降为4.91%外，还新增加业外收入，包括股利、利息、奖金和其他业务所得等单笔收入超过两千元部分，另课征2%的“补充保费”。由于基本费率降低，即使加入补充保费新制，还是有约83%的台湾民众可望减少保费支出。而以往对依靠资本、奖金和其他业务所得的高收入者难以征收相应保费而显失公平的状况也望有所改善。“补充保费”将使高所得者为具有社会保险性质的健保承担更多的责任。二代健保制度上路之后，预计全台每年可增加约200亿元新台币补充保费的收入，至少可让台湾健保在五年内收支平衡，以免于破产威胁，对健保财务危机有所帮助。此外，此次修法首次将全台所有的受刑犯人与志愿役、义务役和替代役的军人一起，同列为健保第四类被保险人，其保费由台湾中央矫正主管机关全额补助。自此，全台6.5万名受刑犯人有望从中受益。

　　台湾全民健保制度虽然被当局自诩为“世界典范”，但仍然存在一些缺陷和待改进之处。例如，对不同收入水平人员征收保费标准有不公之嫌，存在药价黑洞与医院浮报问题，病人重复医疗造成医疗资源浪费，侨民、外籍人士和祖国大陆居民有滥用资源现象，以及部分地方政府欠费导致健保资金财务状况不佳等，这些问题都需要台湾当局理性考量、认真应对。

　　未来台湾全民健保制度究竟要走向依赖税收式的社会救助、社会服务模式，还是会更接近强调所得重分配效果的社会保险模式，又或者是折衷上述两种模式的混和型健康保险制度，是人们持续关注的重要课题。